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关于修订扬州市区基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及规范申请鉴定材料的通知
发布时间:2020-10-30  点击次数:264次

扬人社[2016]278号

各区人力资源和社会保障局,市社会保险基金管理中心,各有关定点医药机构:

为进一步完善和规范基本医疗保险门诊特殊病种(以下简称“门特”)准入工作,强化门特申请鉴定管理,根据《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》(扬人社[2013]380号)等精神,经相关医药专家审议通过,修订并规范市区门特有关规定如下:

一、更新部分门特病种准入标准

(一)恶性肿瘤

1、临床症状:肿块(可看到或扪及到,也可能出现压迫症状、阻塞症状)、疼痛、溃疡或病理性分泌物(如食管、支气管、直肠、口腔、胸、腹腔内等恶性肿瘤)、消瘦、不规则出血、发热、贫血等。

2、临床检查:包括CT、MRI、PET—CT、摄片、B超、内窥镜及血液学肿瘤指标等。

3、病理检查:活体组织检查、细胞学检查、病理切片报告单、免疫组化报告单。

4、无法提供病理切片报告单,并已进行临床治疗(化疗、放疗、消融、介入等)的,需提供能够诊断恶性肿瘤的相关检查:肿瘤标志物化验单、CT或MRI或PET—CT及特殊检查报告单等(连续检测进行性增高、增大),并经3名以上肿瘤专家审核通过。

原位癌不适用上述准入标准。

(二)血透(腹膜透析或灌流术血液净化)

慢性肾功能衰竭(CRF)是一个临床症候群,由各种原发或继发性肾脏病引起的氮质潴留及水电酸碱平衡紊乱的代谢综合征,根据肾功能损害程度可分为五期。5期患者(尿毒症终末期)的治疗原则为肾替代治疗(血液/腹膜透析/肾移植),其诊断标准:①非糖尿病患者:Ccr(内生肌酐清除率)<10%、血肌酐大于707umol/L;②糖尿病肾病患者:Ccr<15%、血肌酐大于650umol/L。

1、血液透析

(1)血尿素氮≥35.7mmol/L(10mg/d1)。

(2)血肌酐>707umol/L(8mg/d1);糖尿病患者>650 umol/l(7.5mg/d1)。

(3)内生肌酐清除率<10ml/min,糖尿病患者<15ml/min。

(4)出现心力衰竭或尿毒症性心包炎。

(5)严重水肿影响日常生活者。

(6)有难以控制的高磷血症,临床及X线检查发现软组织钙化。

2、腹膜透析

适应症:患者进入CKD4期(SCr大于550umol/l,CCr小于15ml/min)。

(三)肝、肾器官移植

1、肝移植

(1)符合下列一项或多项的成人患者,可作为肝移植的适应对象:(a)进行性高胆红素血症;(b)门静脉高压症,表现为顽固性腹水、内镜治疗后食管胃静脉曲张破裂出血;(c)门体分流诱发的肝性脑病;(d)低白蛋白血症和凝血时间延长的合成功能障碍;(e)自发性细菌性腹膜炎;(f)肝肾综合征;(g)无法进行正常生活;(h)早期原发性肝脏肿瘤而失去部分肝切除手术时机;(i)年龄65岁以下者。

(2)排除失控的全身性感染、肺结核、肝外恶性肿瘤、不可逆转的肝外器官功能衰竭以及HIV阳性。

(3)已行肝移植或肝肾联合移植者。

2、肾移植

(1)有明确的终末期尿毒症的病史,或已行血液透析或腹膜透析半年以上者;年龄65岁以下者。

(2)排除肺结核、乙型及丙型肝炎活动、恶性肿瘤、代谢性疾病严重进展期、心肺肝功能严重不全者。

(3)SCr>707uml/l、CCr<10ml/min、双肾萎缩;HBV—DNA<103/ml、HCV—RNA(-)。

(4)能证明原发肾脏病活动已被控制(如系统性红斑狼疮、血管炎等疾病控制半年以上者)予以作移植前配型检查。

(5)已行肾移植或肝肾联合移植者。

(四)高血压合并靶器官重度损害

1、明确高血压病史:收缩压(SBP)≥18.6KPa(140mmHg)和/或舒张压(DBP)≥12KPa(90mmHg)(上述高血压的诊断必须以非药物状态下两次或两次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据)。

2、有下列项目之一者:

(1)脑:CT、MRI、选择性脑动脉造影显示:脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤。

(2)眼底:视网膜出血、渗血、伴或不伴视乳头水肿。

(3)肾脏:血肌酐>178umol/L,尿微量白蛋白>30mg/L。

(4)心力衰竭症状、体征及/或心肌梗塞:有心脏造影、心电图、冠脉CTA、心脏彩超(提示心功能减退、EF<55%、左心室扩大)。

(五)糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者)

符合1997年WHO糖尿病诊断标准并具有下列并发症之一者:

1、糖尿病引起的急慢性脑血管病

(1)脑梗塞、脑出血。

(2)脑萎缩、老年性痴呆等脑血管硬化依据。

2、因糖尿病而引起的心血管疾病

冠状动脉供血不足伴心肌梗塞、心脏扩大、心功能不全。

3、因糖尿病而引起的微血管病

(1)糖尿病视网膜病变:微血管瘤、出血、渗出、新生毛细血管形成、玻璃体出血、视神经及黄斑病变等。

(2)糖尿病合并白内障。

(3)糖尿病肾病:排除尿路感染后查尿白蛋白排出率增加或24小时蛋白尿定量增加或肾功能异常,尿微量白蛋白>30mg/L。

4、糖尿病足病

5、糖尿病并发下肢血管闭塞症

6、糖尿病神经病变

(1)外周神经病变。

(2)神经源性膀胱。

7、糖尿病合并特殊感染

(1) 活动性结核。

(2)反复慢性肾盂肾炎发作住院。

8、Ⅰ型糖尿病需终身胰岛素治疗

(六)慢性肝炎和肝硬化(失代偿期)

1、慢性肝炎

急性病毒性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。

发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超等检查综合分析,亦可作出相应诊断。

为反映肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:

(1)轻度:临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常。

(2)中度:症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

(3)重度:有明显或持续的肝炎症状,例如明显乏力、纳差、尿黄、腹胀、便溏等,伴有肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他病因,且无门脉高压症者。

实验室检查血清ALT和AST反复或持续升高为正常3倍以上,白蛋白≤32g/L、胆红素>5倍正常值上限,凝血酶原活动度为60%—40%,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。

慢性肝炎的实验检查异常程度参考指标

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

项      目          轻 度          中 度           重 度

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

ALT和/或AST(IU/L)    ≤正常3倍      >正常3倍        >正常3倍

胆红素(μmol/L)         ≤正常2倍      >正常2~5倍     >正常5倍

白蛋白(A)(g/L)        ≥35            <35~>32        ≤32

凝血酶原活动度(PTA,%)  >70            70~60           <60~>40

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

2、肝硬化(失代偿期)

失代偿性肝硬化指中晚期肝硬化,一般属Child Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,胆红素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度<60%。彩超、CT或MRI检查提示肝硬化,可出现腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。

3、准入标准

慢性肝炎:

临床症状、体征符合病毒性肝炎中、重度表现,同时实验检查异常程度参考慢性肝炎的指标中符合中、重度标准两条或以上。

肝硬化(失代偿期):

(1)有明显肝功能异常及失代偿征象,同时实验检查异常程度参考慢性肝炎的实验检查异常程度指标中符合中、重度标准两条或以上。

(2)肝脏活检或彩超、CT、MRI检查提示肝硬化,同时伴有腹水、肝性脑病、脾功能亢进、肝—肾(肺)综合症及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血等并发症。

符合上述两条之一者均可。

(七)精神分裂症、情感性精神障碍

1、精神分裂症

诊断标准:

(1)感知觉障碍,各种幻觉。

(2)思维障碍,各种妄想,思维联想、逻辑、内容异常。

(3)情感障碍,不协调或淡漠。

(4)行为异常,冲动、紧张性行为或衰退行为。

(5)意志减退或病理性意志增强。

(6)自知力缺失。

(7)病程超过一个月以上。

(8)以上情况并非由于脑器质性疾病或躯体疾病所致,也非由使用精神活性物质所致。

2、躁狂症

诊断标准:

(1)情绪高涨或易激惹。

(2)注意力不集中或随境转移。

(3)语量增多,思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验。

(4)自我评价过高或夸大。

(5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和活动。

(6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)。

(7)睡眠需要减少,性欲亢进。

(8)严重损害社会功能,或给别人造成危险或不良后果。

(9)符合症状标准和严重标准至少已持续1周。

(10)排除器质性精神障碍,或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。

3、抑郁症

诊断标准:

(1)心境低落。

(2)兴趣和愉快感丧失。

(3)精力减退或疲乏感。

(4)自我评价降低、有自罪观念和无价值感。

(5)联想困难或自觉思考能力下降。

(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为。

(7)生物学指标异常:睡眠障碍、食欲降低、性欲减退。

(8)符合症状标准至少已持续2周。

(9)以上情况并非由于器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

4、双相障碍(包括躁狂发作、抑郁发作、混合发作、复发性躁狂发作)

诊断标准:

(1)除本次发作形式外,至少有一次相反的发作形式(适用于双相障碍的躁狂发作、抑郁发作、混合发作)。

(2)第二次以上的躁狂发作(适用于复发性躁狂发作,目前将这一诊断归于双相障碍的范畴)。

(3)以上情况并非由于器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂和抑郁状态。

(八)慢性肾功能不全

1、基础病因

(1)原发性肾小球肾炎。

(2)肾小管间质病变(慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等)。

(3)糖尿病肾病。

(4)高血压病、伴肾小动脉硬化症。

(5)其他:系统性红斑狼疮、肾血管病变、遗传性肾病(如多囊肾)等。

2、慢性肾功能不全的临床表现

(1)原发病的表现:蛋白尿、血尿、高血压、水肿。

(2)肾功能减退表现:贫血、食欲减退、夜尿增多、代谢性酸中毒等。

3、实验室检

(1)肾功能减退:Scr≥177 umol/l,BUN≥15 mmol/l。

(2)肾小球滤过率:CCr(eGFR)≤45 ml/min。

(3)胱抑素C、视黄醇结合蛋白明显增高。

(4)B超肾脏体积缩小(长轴:男性≤90mm;女性≤85mm)。

(5)有严重水电酸碱代谢紊乱(如CO2CP≤15mmol/l、高钾血症)。

符合上述条件一中1条+条件二中1条+条件三中2条以上者,符合该病种准入标准。

(九)再生障碍性贫血

1、贫血伴出血、感染,脾不大。

2、全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。

3、骨髓示增生低下,骨髓小粒造血细胞减少,非造血细胞增多,巨核细胞减少或消失。

4、排除其它导致全血细胞减少的疾病。

5、一般抗贫血药物治疗无效。

上述5项同时具备即可诊断。

(十)系统性红斑狼疮

1、蝶形红斑或盘状红斑。

2、日光过敏。

3、口腔溃疡。

4、非畸形性关节炎或关节痛,≥2个外周关节。

5、浆膜炎(胸膜炎或心包炎)。

6、肾脏病变(蛋白尿>0.5g/d和(或)管型尿、C3↓,血尿β- mG↑)。

7、神经系统损害(癫痫或精神、神经症状)。

8、血液系统异常(白细胞减少<4*10^9/L和(或)血小板减少<80*10^9/L和(或)  溶血性贫血)。

9、抗核抗体阳性(1FANA)。

10、狼疮细胞和(或)抗dsDNA抗体阳性。

11、抗Sm抗体阳性。

12、狼疮带试验或肾活检阳性。

13、C3补体低于正常。

以上13项中具有4项及以上者即可诊断。

(十一)类风湿性关节炎

1、晨僵持续至少1小时(超过6周)。

2、3个或3个以上关节肿(超过6周)。

3、腕、掌指关节或近端指间关节肿(超过6周)。

4、对称性关节肿(超过6周)。

5、皮下结节。

6、手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)。

7、类风湿因子阳性(滴度>1:20)。

以上7项中具有4项及以上者即可诊断。

(十二)帕金森氏病及综合症

1、诊断帕金森综合征

运动减少,随意运动在始动时缓慢,重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低;同时至少具有以下一个症状:

(1)肌肉强直。

(2)静止性震颤(4-6 Hz)。

(3)姿势不稳(非原发性视觉、前庭功能、小脑及本体感觉功能障碍造成)。

2、帕金森病排除标准。具有以下一个或以上者考虑其他诊断:

(1)反复的脑卒中病史,伴阶梯式进展的帕金森样症状。

(2)反复的脑损伤史。

(3)确切的脑炎病史。

(4)在症状出现时,正在接受神经安定剂治疗。

(5)MPTP接触史。

(6)用大剂量左旋多巴治疗无效(除外吸收障碍)。

(7)1个以上的亲属患病。

(8)病情持续性缓解。

(9)发病三年后,仍是严格的单侧受累。

(10)早期即有严重的自主神经受累。

(11)早期即有严重的痴呆,伴有记忆力,语言和行为障碍。

(12)动眼危象。

(13)核上性凝视麻痹。

(14)小脑征。

(15)CT或MRI扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水。

3、帕金森病的支持诊断标准。具有三个或以上者可确诊帕金森病:

(1)单侧起病。

(2)存在静止性震颤。

(3)疾病逐渐进展。

(4)症状持续不对称,首发侧较重。

(5)对左旋多巴治疗反应非常好(70%—100%)。

(6) 应用左旋多巴导致的严重异动症。

(7)左旋多巴的治疗效果持续5年以上(含5年)。

(8)临床病程10年以上(含10年)。

(十三)肺结核

1、痰菌(抗酸杆菌)阳性具有下列情况之一者:

(1)初诊肺结核病人,直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。

(2)1次涂片阳性+1次培养阳性。

(3)一次涂片阳性+胸片显示活动性肺结核病变阴影。

2、痰菌(涂)阴肺结核具有下列情况之一者:

(1)胸部影像学检查或纤支镜检查,显示与活动性肺结核相符的病变,具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷、气短、发热等结核病血症状。

(2)肺部病理标本(手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等),经病理学诊断为结核性病变。

(3)体检时影像学显示有活动性肺结核病灶,虽无临床症状,但经专科医生确认。

(4)PPD强阳性者。

二、门特申请鉴定所需基本材料

达到准入或诊断标准需要申请门诊特殊病种的基本医疗保险参保人员,到所在地社会保险经办机构提出申请,并提交下列材料:

1、《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》。

市本级和邗江区参保人员由市区三级定点医院(江都区参保人员可由辖区内二级定点医院)主治及以上医生填写、签字并盖章,经科室负责人签字并盖章后报医院医保办盖章确认(申请精神类疾病须由江苏省五台山医院或江苏省苏北人民医院办理)。

2、本人身份证原件和复印件,本人社会保障卡原件。

3、相关病种病史资料(各病种所需材料附后)。

4、社保经办机构所需的其他材料。

三、各门特病种申请鉴定所需病史材料

参保人员在申请相应的门特时需提交以下病种相关的病史材料。如病史材料不明确的,还需提供社保经办机构所需的其他病史资料。

(一)恶性肿瘤

1、近两年内出院记录(出院小结)及相关门诊病史记录。

2、诊断恶性肿瘤的病理切片报告单、附或不附有免疫组化报告单、影像报告单或腔镜报告单。

3、复发、转移参保人员,以前未申请办理恶性肿瘤门特的,需凭原出院记录(出院小结)及近期诊断恶性肿瘤的病理切片报告单及/或影像报告单。

4、确因各种原因无法提供明确病理切片报告单的,需提供恶性肿瘤相关检查报告单(肿瘤标志物化验单、CT或MRI或PET—CT及特殊确诊检查报告单等),相关放化疗、抗肿瘤治疗的病史资料。

5、社保经办机构所需的其他病史资料。

(二)血透(腹膜透析或灌流术血液净化)

1、血液透析

(1)近一年内出院记录(出院小结)及相关门诊病史记录。

(2)肾功能检查报告单(血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率等具体数值)或电解质(含钙、磷结果)、血常规、PTH、B超单(肾脏)。

(3)已血透的治疗单。

(4)社保经办机构所需的其他病史资料。

2、腹膜透析

(1)近期(3个月内)出院记录(出院小结)及相关门诊病史记录。

(2)肾功能检查报告单(血尿素氮、血肌酐、内生肌酐清除率等具体数值)。

(3)证明已进行腹膜透析的病史资料(治疗记录单或腹膜透析置管记录)。

(4)社保经办机构所需的其他病史资料。

(三)肝、肾器官移植

1、近一年以内做肾、肝移植的出院记录(出院小结)及相关病史记录。

2、社保经办机构所需的其他病史资料。

(四)慢性肝炎和肝硬化(失代偿期)

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录(出院小结)。

2、肝功能和乙型(丙性)肝炎相关检查化验单,至少要有一次ALT和/或AST大于或接近正常值上限的两倍以及B超检查报告单,乙型肝炎变异基因(各类病原体DNA)。

3、辅助检查中上腹部CT/MRI或肝脏病理检查报告诊断慢性肝炎或肝硬化。

4、社保经办机构所需的其他病史资料。

(五)精神分裂症和情感性精神障碍

1、具有开展精神病专科资质的三级定点医疗机构精神科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录(出院小结)。

2、相关医院出具的疾病诊断证明书。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(六)高血压合并靶器官重度损害

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录(出院小结)。

2、合并靶器官损害的检查或化验报告单:(1)合并脑部,提供头部CT或MRI或选择性脑动脉造影等检查报告单;(2)合并眼部,提供出院记录或门诊病历及眼底照片等检查报告单;(3)合并肾脏,提供肾功能或尿微量白蛋白测定化验报告单;(4)合并心力衰竭及/或心肌梗塞,提供出院记录、心脏造影、心电图、冠脉CTA、心脏彩超或心功能测定等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(七)糖尿病(合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者)

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构的出院记录(出院小结)或门诊病史记录及近期半年以上不低于2次的血糖化验单;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内的出院记录(出院小结)及近期半年以上不低于2次的血糖化验单。

2、合并并发症的检查或化验报告单:(1)合并脑部,提供脑部CT或MRI检查报告单;(2)合并心血管方面,提供心电图、心脏彩超、冠脉CTA、Holter、冠状动脉造影、运动平板试验等检查报告单。(3)合并眼部,提供眼底照片报告单或出院记录(记录有白内障);(4)合并肾病,提供尿微量白蛋白测定或肾功能等检查报告单;(5)合并糖尿病足病,提供出院记录或足部影像照片;(6)合并下肢血管闭塞症,提供B超或DSA或CTA检查报告单;(7)合并神经病变,提供肌电图或B超等检查报告单;(8)合并感染,提供出院记录或尿常规及培养或B超等检查报告单;(9)Ⅰ型糖尿病,提供出院记录。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(八)系统性红斑狼疮

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、尿常规、血常规、抗核抗体测定、红斑狼疮细胞检查、抗双链DNA测定、抗核提取物抗体测定、补体测定(C3、C4)化验单,狼疮带试验或肾穿刺活检等对应诊断的检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(九)再生障碍性贫血

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、骨髓细胞学检查等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十)慢性肾功能不全

1、需体检的,参保人员需提供在定点医疗机构出院记录(出院小结)或门诊病史记录;不需体检的,参保人员需提供在指定定点医疗机构近一年内出院记录(出院小结)。

2、肾功能化验单,B超、肾小球滤过率测定、血清胱抑素测定、视黄醇结合蛋白测定、放射性核素肾图或肾穿刺活检术等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十一)类风湿性关节炎

1、近两年内出院记录(出院小结)或门诊病史记录。

2、计算机X线摄影、类风湿因子测定、红细胞沉降率测定或抗链球菌溶血素O测定等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十二)帕金森氏病及综合

1、近两年内出院记录(出院小结)或疾病诊断证明书及门诊病史记录。

2、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十三)肺结核

1、近两年内出院记录(出院小结)及门诊病史记录。

2、结核菌涂片检查,计算机X线摄影、纤维支气管镜检查或结核菌数试验等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十四)冠心病

1、近两年内出院记录(出院小结)及门诊病史记录。

2、冠状动脉造影或冠脉CTA等检查报告单结论提示:冠脉血管狭窄≥50%的冠脉造影报告单或明确提示冠脉血管中重度狭窄的检查报告;心电图报告单结论提示:心肌梗塞。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十五)阿尔茨海默症(病)

1、需提供本市具有开展精神病、神经病专科资质的二级或三级定点医疗机构的精神科、神经科专科医生进行确诊该病的门诊病史记录或近两年内出院记录(出院小结)。

2、头部CT或MRI等检查报告单。

3、疾病诊断证明书。

4、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十六)血友病

1、近两年内出院记录(出院小结)及门诊病史记录。

2、血浆凝血因子活性测定、血浆因子Ⅷ抑制物定性测定、血浆因子Ⅷ抑制物定量测定等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

(十七)中风后遗症

1、近两年内出院记录(出院小结)及门诊病史记录。

2、一年以上的提示为脑梗、脑出血的CT或MRI等检查报告单。

3、社保经办机构所需的其他病史资料。

四、有关要求

1、由市社会保险基金管理中心负责制定市区门特参保人员申请鉴定流程及相关就诊、购药须知并对外公布,并明确对门特定点医药机构与参保人员在提供、享受门特待遇时的相关责任及要求。

2、各门特定点医药机构须严格按照相关法律法规的规定和医保服务协议约定为参保人员提供就诊、购药服务。对以欺诈、伪造相关材料等骗取医疗保险待遇的单位或个人,由社会保险管理部门根据相关法律法规的规定和基本医疗保险相关政策及医疗服务协议予以处理。涉嫌犯罪的,移送司法机关。

本《通知》自2016年10月1日起施行。原有关政策与本《通知》不符的,按照本《通知》的规定执行。未更新准入标准的门特病种,按照《关于印发扬州市区新增医保门诊特殊病种准入标准和用药、诊疗目录的通知》(扬人社[2013]473号)执行。市区城镇居民医保规定的相应门特病种按照本《通知》执行。各县(市)结合本地实际,可参照本《通知》执行。

扬州市人力资源和社会保障局

2016年8月30日

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